FORMULIR PENDAFTARAN
- Mohon Isi kolom di bawah ini dengan benar -
DATA PESERTA DIDIK
Nama Lengkap
*sesuai Akta Kelahiran
(WAJIB DI ISI)
NISN
*sesuai Ijazah / SKL
(WAJIB DI ISI)
Tempat Lahir
*sesuai Akta kelahiran / Kartu Keluarga
(WAJIB DI ISI)
Tanggal Lahir
*sesuai Akta Kelahiran / Kartu Keluarga
(WAJIB DI ISI)
Jenis Kelamin
Pilih
Laki-laki
Perempuan
DATA ORANG TUA
Nama Ayah
*sesuai Akta kelahiran / Kartu Keluarga
(WAJIB DI ISI)
Nama Ibu
*sesuai Akta kelahiran / Kartu Keluarga
(WAJIB DI ISI)
Pekerjaan Ayah
*sesuai Kartu Keluarga
(WAJIB DI ISI)
Pilih
Tidak Bekerja
Pegawai Negeri sipil / Pegawai Pemerintahan
TNI / POLISI
BURUH HARIAN LEPAS
PEGAWAI SWASTA
GURU / DOSEN
SOPIR
PEGAWAI DESA
WIRASWASTA
DOKTER
PEDAGANG
PETANI
BURUH (PETERNAKAN, PERTANIAN, NELAYAN)
LAINNYA
Pekerjaan Ibu
*sesuai Kartu Keluarga
(WAJIB DI ISI)
Pilih
Tidak Bekerja
Pegawai Negeri sipil / Pegawai Pemerintahan
TNI / POLISI
BURUH HARIAN LEPAS
PEGAWAI SWASTA
GURU / DOSEN
SOPIR
PEGAWAI DESA
WIRASWASTA
DOKTER
PEDAGANG
PETANI
BURUH (PETERNAKAN, PERTANIAN, NELAYAN)
LAINNYA
Penghasilan Ayah
*rata - rata Perbulan
(WAJIB DI ISI)
Pilih
-
500.000 - 1.000.000
1.000.001 - 2.000.000
2.000.001 - 3.000.000
lebih dari 3.000.000
Penghasilan ibu
*rata - rata Perbulan
(WAJIB DI ISI)
Pilih
-
500.000 - 1.000.000
1.000.001 - 2.000.000
2.000.001 - 3.000.000
lebih dari 3.000.000
Nomor HP Aktif
(WAJIB DI ISI)
DATA ALAMAT
RT
*sesuai Kartu keluarga
(OPSIONAL)
RW
*sesuai Kartu keluarga
(OPSIONAL)
Dukuh
*sesuai Kartu keluarga
(WAJIB DI ISI)
Desa
*sesuai Kartu keluarga
(WAJIB DI ISI)
Kecamatan
*sesuai Kartu keluarga
(WAJIB DI ISI)
Kabupaten
*sesuai Kartu keluarga
(WAJIB DI ISI)
Provinsi
*sesuai Kartu keluarga
(WAJIB DI ISI)
RIWAYAT SISWA
Asal Sekolah
*di isi nama sekolah sebelumnya
(WAJIB DI ISI)
NPSN Sekolah
*sesuai Ijazah / SKL
(WAJIB DI ISI)
No. KARTU INDONESIA PINTAR
*jika memiliki diisi No.KIP
(OPSIONAL)
No. KKS / PKH
*jika memiliki diisi No.KKS / PKH
(OPSIONAL)
PENTING!
SEBELUM DI KIRIM, MOHON CEK KEMBALI KESESUAIAN DATA DENGAN FORMULIR YANG TELAH DI ISI
KIRIM FORMULIR PENDAFTARAN
